診断書の抜粋・日常生活能力の判定（該当するものにチェックをしてください。）
（判断にあたっては、単身で生活するとしたら可能かで判断してください。）

（１）適切な食事−配膳などの準備も含めて適当量をバランスよく摂ることがほぼできるなど。
　□できる
　□自発的にできるが時には助言や指導を必要とする
　□自発的かつ適正に行うことてはできないが助言や指導があればできる
　□助言や指導をしてもできない若しくは行わない

（２）身辺の清潔保持−洗面、洗髪、入浴等の身体の衛生保持や着替え等ができる。また、自室の清掃や片付けができるなど。
　□できる
　□自発的にできるが時には助言や指導を必要とする
　□自発的かつ適正に行うことてはできないが助言や指導があればできる
　□助言や指導をしてもできない若しくは行わない

（３）金銭管理と買い物−金銭を独力で適切に管理し、やりくりがほぼできる。また、一人で買い物が可能であり、計画的な買い物がほぼできるなど。
　□できる
　□おおむねできるが時には助言や指導を必要とする
　□助言や指導があればできる
　□助言や指導をしてもできない若しくは行わない

（４）通院と服薬（要・不要）−規則的に通院や服薬を行い、症状等を主治医に伝えることができるなど。
　□できる
　□おおむねできるが時には助言や指導を必要とする
　□助言や指導があればできる
　□助言や指導をしてもできない若しくは行わない

（５）他人との意志伝達および対人関係−他人の話を聞く、自分の意思を相手に伝える、集団的行動が行えるなど。
　□できる
　□おおむねできるが時には助言や指導を必要とする
　□助言や指導があればできる
　□助言や指導をしてもできない若しくは行わない

（６）身辺の安全保持および危機対応−事故等の危険から身を守る能力がある、通常と異なる事態となった時に他人に援助を求めるなどを含めて、適正に対応することができるなど。
　□できる
　□おおむねできるが時には助言や指導を必要とする
　□助言や指導があればできる
　□助言や指導をしてもできない若しくは行わない

（７）社会性−銀行での金銭の出し入れや公共施設の利用が一人で可能。また、社会生活に必要な手続きが行えるなど。
　□できる
　□おおむねできるが時には助言や指導を必要とする
　□助言や指導があればできる
　□助言や指導をしてもできない若しくは行わない

日常生活能力の判定・コメント
一般的に以下のように該当すると言われています。